Aanvraag kwitantie

Let op! Niet volledig ingevulde formulieren kunnen wij niet in behandeling nemen! Na verzending ontvang je automatisch een kopie van dit formulier op je emailadres. Na controle van de gegevens ontvang je pas de kwitantie.

Op // (dag/maand/jaar) omstreeks : uur heb ik gebruik gemaakt van machines en/of producten in wasserette Cyberwash, locatie: Amsterdamsestraatweg Rijnlaan Hiervoor ontvang ik graag een kwitantie inclusief BTW bedragen
Bedrijfsnaam:
Contactpersoon:
Adres:
Postcode:
Plaats:
Telefoonnummer:
Faxnummer:
Email adres:
Ik heb de volgende machines/producten gebruikt:
Machine Prijs van de machine Aantal keer Wasmachine 17 kilo €11,20 Wasmachine 13 kilo €  9,00 Wasmachine 10 kilo €  7,00 Wasmachine 8 kilo €  5,20 Wasmachine 6 kilo €  4,00 Wasmiddel vloeibaar €  0,50 Waspoeder €  0,50 Wasverzachter €  0,30 Speciaal wasmiddel Pentapé Bedrag: € Droger €  0,50 Zonnebank €  5,00 Internet €  0,50 Toilet €  0,30 Koffie/thee/cacao Bedrag: € Frisdrank Bedrag: € Overig artikel uit verkoopautomaat Bedrag: €